Souscription 1234 Num precedentNum contratDevis uniquement Devis Devis Commercial Convertir en contrat Convertir en contrat Étape 1 - Identité ClientStatut Prospect Devis Signé Devis Payé Contrat Signé Contrat Résilié InformationsS'agit-il d'une personne morale ? NON OUI Le véhicule est-il déja possédé? NON OUI HiddenEntrepriseSIRET* siège social code postal ville Raison sociale Adresse mail* N° de mobile*IdentitéCivilitéMonsieurMadameNom* Prénom* Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Fonction Adresse* Code postal* Ville* NationalitéFrance---AfghanistanÎles ÅlandAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles CocosColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoÎles CookCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieEswatini (Swaziland)ÉthiopieÎles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeGuyanePolynésie françaiseTerres Australes FrançaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeÎle de ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaNiuéÎle NorfolkCorée du NordÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarLa RéunionRoumanieRussieRwandaSaint BarthélemySainte HélèneSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudÎle de Géorgie du SudCorée du SudSoudan du SudEspagneSri LankaSoudanSurinameÎles de Svalbard et Jan MayenSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayÎles mineures américainesOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabweAdresse mail* N° de mobile*Êtes-vous sous curatelle ? NON OUI Êtes-vous sous tutelle ? NON OUI Êtes-vous une personne politiquement exposée (PPE) ?* NON OUI Êtes-vous membre de la famille d’une Personne Politiquement Exposée (PPE) ?* NON OUI Oups ! Votre demande nécessite une étude approfondie. N’hésitez-pas à nous contacter au 04 72 85 09 45 ÉTAPE 2 - LE VÉHICULE VéhiculesNombre de véhicules* 1er Numéro de série 2nd Numéro de série 3ème Numéro de série 4ème Numéro de série 5ème Numéro de série 6ème Numéro de série 7ème Numéro de série 8ème Numéro de série 9ème Numéro de série Numéro de série des autres Freegones Numéro de série d’au moins un FreegônesFoodTransportMénagerJardinLibreModèleFoodTransportsMénagerJardinLibreL'usage de ce Freegônes estPour son usage proprePour mettre en locationTransport Public de MarchandisesFractionnement de paiementAnnuelTrimestrielSemestrielMensuelDate d'effet souhaitée JJ slash MM slash AAAA Date d’échéance anniversaireJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 ÉTAPE 3- CONDUCTEUR ConducteurLe mandataire est le conducteur NON OUI CivilitéMonsieurMadameNom Prénom Adresse Code postal Ville TéléphoneAdresse mail Date de naissance JJ slash MM slash AAAA CivilitéMonsieurMadameNom Prénom Adresse Code postal Ville TéléphoneAdresse mail Date de naissance conduc ÉTAPE 4 - NOTRE OFFRE OffreSupplément transport de marchandisePrime annuelle TTCMontants des taxesPrime annuelle HTFrais de gestionVeuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.HonorairesVeuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.Frais de quittanceMontant de la com HTRemise commercialeTotal TTCNombreD'après votre profil, nous vous conseillons 1 €TTC Responsabilité Civile automobile Civile fonctionnement Environnementale Défense recours Recours Avance sur recours Protection juridique Bris de glace Pare-brise réparé en valeur de remplacement Sécurité du conducteur Dommages corporels pour les victimes d’un accident de la circulation Incendie et vol L’explosion, l’attentat, la grêle et les catastrophes naturelles sont sous garanties. Assistance Véhicule Personne Perte financière Vous êtes garanti si vous êtes redevable de loyer échu ou à échoir postérieurement à la date de sinistre. Détails des garanties Votre niveau de franchise Responsabilité civile automobile 0€ Responsabilité civile fonctionnement 500€ Responsabilité environnementale 1500€ Dommages tous accidents Incendie 1000€ Vol 1000€ Bris de glace 90€ Catastrophes naturelles légale RécapitulatifCivilité POPMonsieurMadameNom POP Prénom POP Adresse POP Code postal POP Ville POP Téléphone POP Adresse Mail POP Date de naissance POP Date d'effet POP Date d’échéance POP Date de naissance condu POP JJ slash MM slash AAAA MENU CRM Assuretsens Clients Tâches Réclamations Sinistres
